深部静脈血栓症(DVT)及び肺血栓塞栓症(PE)と Xa 阻害薬

薬品学術情報

Xa 阻害薬とその種類

DOAC(direct oral anticoagulant)の中で、Xa 阻害薬が臨床でも多く使用される様になってきました。現在の日 本の臨床では Xa 阻害薬として、主にエドキサバン(商品名:リクシアナ)、リバーロキサバン(商品名:イグザ レルト)、アピキサバン(商品名:エリキュース)の 3 種類が使用されています。Xa 阻害薬は主にワーファリンに代わる非弁膜症性心房細動(non-valvular atrial fibrillation;NVAF)における心原性脳梗塞の予防のための抗凝固薬として使用されてきましたが、2014年9月以降に上記3剤が次々と静脈血栓塞栓症である深部静脈血栓症(Deep vein thrombosis; DVT)及び肺血栓塞栓症(Pulmonary embolism; PE)に対して適応を取得しました。NVAF の場合とは異なり、PE、DVT に対しての投与は用法用量が複雑化されているため、使用の際に注意が必要になってきます。

深部静脈血栓症(DVT)及び肺血栓塞栓症(PE)

DVT は下肢に発症する血栓症として知られています。DVT の原因としては、エコノミー症候群として震災の際 に有名にもなった長期臥床や、その他には悪性腫瘍、先天性・後天性凝固異常などがありますが、原因不明の場 合もあります。また、PE は DVT の合併症ともいえ、下肢の血栓が遊離して、肺静脈に到達して生じる 1 つの連 続した病態として捉えられています。

深部静脈血栓症(DVT)及び肺血栓塞栓症(PE)の治療における Xa 阻害薬の適正使用

DVT および PE 治療における Xa 阻害薬の用法用量は、エドキサバン、リバーロキサバン、アピキサバンの 3 種類それぞれで異なるため、前治療がなされているのか、高用量投与の期間が適切であるか等を確認していく必要があります。用量としては、NVAF の場合、年齢や体重や腎機能、併用薬等の確認が必要でした。しかし、DVTの場合であれば、治療期間が危険因子の有無とその性質にも依存しますが、典型的には3カ月または6カ月間と限定されていることが多いです。エドキサバンを除く、臨床試験のサブグループ解析において腎機能が正常な患者群と低下のある患者群で、副作用である出血事象の発現頻度を比較した結果、有意差は認められなかった報告もあります。これに従い、DVTにおけるリバーロキサバン、アピキサバンエドキサバン以外のXa阻害薬)の使用においては、添付文書通り、禁忌に該当しなければ、体重や腎機能(クレアチニンクリアランスが30mL/min以下は禁忌)に関係なく高用量を投与することが可能とされています。(図 1、2)

図1 深部静脈血栓症(DVT)及び肺血栓塞栓症(PE)におけるXa阻害薬の用法用量の比較

エドキサバン(商品名:リクシアナ)

他の 2 種と比較して、初期高用量投与の適応がない薬剤です。そのため、DVT 治療でエドキサバンを導入する際には必ず医療施設でヘパリン(注射)等による初期治療が必要になってきます。(逆に治療中の用量の変更を行う必要がないため、誤処方のリスクが低いともいえます。)使用する際には、投与目的(DVT であるかどうか。 NVAF でないかどうか。)と初期治療が行われているかを確認する必要があります。ただし、外傷入院等で出血リスクが高い状態で DVT を発症した症例においては、医師の判断であえてヘパリン治療を施行せずにエドキサバンを開始する場合もあります。(図 1、2)

リバーロキサバン(商品名:イグザレルト)

初期高用量投与の適応をもつ Xa 阻害薬ですが、同じ初期高用量投与の適応をもつアピキサバンに比べて長期で高用量投与が行えます(21 日間)。また、その後の維持量ではアピキサバンとは異なり、1 日 1 回での服用で済むため、アドヒアランスが低い症例では選択肢として向いているかもしれません。(逆に初期高用量の場合に 1 日 2 回のところを 1 日 1 回で処方される可能性があるため注意が必要です。)初期高用量投与が 21 日間と長いた め、21 日を経過しても漠然と投与が継続(do処方)されてしまう可能性があります。そのため、使用の際には、30mg/日・ 分 2 の用量が何日間継続されているか、それ以降は 15mg/日・分 1 に減量できているか注意深く確認する必要があります。その他にも、他の 2 種と比較して併用禁忌が設定されている薬剤であるため、併用薬についても注意する必要があります。(図 1、2)

アピキサバン(商品名:エリキュース)

リバーロキサバン同様、初期高用量投与の適応をもちますが、その投与期間が 7 日間に限定されている点が特徴となります。また、 1 日 2 回投与を行う製剤になるため、他の 2 剤に比べて薬物動態的には血中濃度が安定し、持続する血液抗凝固作用を期待できます(ただし、まだ Xa 阻害薬の 3 種の内で 1 日 1 回製剤と 1 日 2 回製剤の どちらが血管閉塞事象をより抑制できるかについては明らかになっていません)。初期高用量投与時における使用についてはリバーロキサバン同様ですが、7 日間を誤った日数で処方される可能性もあります。また、7日を経過しても漠然と投与が継続(do処方)されてしまう可能性があります。そのため、使用の際には、20mg/日・分 2 の用量が何日間継続されているか、それ以降は 10mg/日・分 2 に減量できているか注意 深く確認する必要があります。単純な問題ですが、アピキサバンは他の 2 剤と異なり、全ての用法が 1 日 2 回のため、誤って 1 日 1 回になっていないかの確認も忘れず行う必要があります。(図 1、2)

図2 各Xa阻害薬の一覧

参考:
・各薬剤製品情報、添付文書
・Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein Thrombosis(JCS 2009)
・MSD Manual DVT治療について
・Xa因子阻害薬最新のエビデンス長尾毅彦(臨床神経2011;51:1007-1010)




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